炎炎夏日即將到來，穿上美麗透氣的涼鞋，讓悶了好久的腳趾 頭透透氣，搭配輕便的衣褲，最舒服不過了。然而，當腳趾甲灰灰 髒髒，甚至變形，連指甲油都蓋不住的時候，真的很挫折。想要好 好的治療，但是擦了好久的藥，卻怎麼也不見效，該怎麼辦呢？

        在皮膚科也常看到一些年長的病患，因為本身有糖尿病、周邊 血管阻塞等問題，因為長年香港腳、灰趾甲沒有治療，當腳出現破 皮或微小傷口時，細菌很容易趁虛而入，造成下肢丹毒或蜂窩性組 織炎，嚴重時甚至需要反覆住院、打抗生素治療。

        因此，即使香港腳、灰指甲，不一定有癢的症狀，我們還是需 要好好的治療，不僅是因為美觀，還可以預防續發性感染。

●香港腳、灰指甲的診斷:
好的治療來自正確的診斷，香港腳和灰指甲的鑑別診斷有很多。

典型香港腳的表現有分成指間型 (interdigital type，指縫有脫屑、糜爛)、 慢性角質增生型 (chronic hyperkeratotic type，腳底皮膚變厚)、 水泡型 (vesiculo-bullous type，感染位置起水泡)、 急性破皮型 (acute ulcerative type，感染位置破皮，常合併細菌感染， 可能會發燒)。 在水泡型和急性破皮型的香港腳，身體其他位置可能會出現過敏反應的紅疹。

        而灰指甲依照受到黴菌的侵犯的位置，可以分成遠端指甲下灰指甲 (proximal subungual onychomycosis，遠離身體中軸，亦即指甲的末端)、 近端指甲下灰指甲 (proximal subungual onychomycosis，靠近身體中軸，亦即指甲的根部)、 以及白色表淺性灰指甲 (white superficial onychomycosis，指甲表面變成白色)， 指甲的表現包括變脆、灰色、白色、黃色、指甲剝離、指甲下角質增生變厚，其中， 以近端指甲下灰指甲為表現時，必須小心是否有免疫不全的現象，如人類免疫不全病毒的感染。
 

治療效果不佳時，第一個要考慮的就是診斷是否正確? 是否對症下藥?

確診的輔助方法有:
-氫氧化鉀溶液(KOH)檢查皮屑是否有黴菌菌絲或孢子，需10-20分鐘檢查時間。
-肝糖染色(Periodic Acid-Schiff stain, PAS stain)檢查指甲是否有菌絲或孢子，需等待一週。
-黴菌培養(頭髮、皮膚切片、指甲)，需1-2個月培養時間。
-聚合酵素鍊鎖反應(Polymerase Chain Reaction, PCR)，目前為實驗室研究階段。

●外用藥的療效:
1. 必須能夠穿透皮膚/指甲。
2. 留在那邊抑制/殺死黴菌。


大部分外用藥的機制都是抑制黴菌，而非殺死黴菌， 因此，必須等到老舊的皮膚和指甲脫落代謝以後，黴菌才跟著離開人體。

●外用藥的使用時機:
1. 局限、小塊的黴菌感染、小於3根的灰指甲。
2. 無法使用口服藥物的患者:
- 肝功能不全者
- 懷孕/哺乳期
- 使用口服抗黴菌藥物與其它正在使用的口服藥物會產生藥物交互衝突者
- 無法配合口服藥療程的規則抽血檢查
3. 希望加強口服藥物治療效果: 健保無法同時給付口服與外用抗黴菌藥物，其中一種必須自費。

●外用藥的使用方式:
    常常有民眾抱怨灰指甲的外用藥，怎麼擦都擦不好，這是因為指甲生長速度因人而異， 手指甲平均一個月生長3毫米，腳趾甲平均一個月生長1毫米，乾淨、新生的手指甲 要從根部長到末端，必須花費100-180天，而腳趾甲則需要12-18個月，當合併黴菌感染時， 指甲的生長速度會變慢，因此，如果民眾使用外用藥治療灰指甲時，請務必好好耐心使用， 可以考慮晚上睡覺時，用透氣膠帶把感染的指甲包好，一來促進藥膏、藥水的滲透， 二來可以避免藥膏、藥水沾到鞋子、床單等，減少藥效 (如附圖一到圖四PDF檔)。 而自費使用的抗甲癬油劑，建議為一周使用一次，遵循銼甲、清潔甲面、塗藥、 清潔藥板及瓶口四個步驟，抗甲癬油劑在塗藥後三分鐘會乾，即可正常作息。

若有趾間糜爛型的香港腳，可以配合稀釋後的醋酸鋁溶液，促進趾間收斂、乾燥， 再擦藥膏，效果比較好。

●外用藥的使用時間:
1. 臉、軀幹、四肢: 2-3週。
2. 香港腳: 4-6週。
3. 灰指甲: 手指灰指甲6個月，腳趾灰趾甲9-12個月。

一般建議，完成治療以後 (clinically cure)，應該多使用2週的外用藥，預防復發。

●口服藥的使用時機:
1. 外用藥治療無效。
2. 灰指甲，尤其3根或多於3根灰指甲時。
3. 手掌、腳掌的厚皮型黴菌感染。
(其餘黴菌感染: 4.頭癬 5.大片的體癬 6.黴菌性毛囊炎)

●口服藥的使用時間:
頭癬: 6-8週
體癬: 4-6週
股癬: 4-6週
香港腳: 2-4週
灰指甲: 手指甲需6週，腳趾甲需12週

●使用口服藥的注意事項:
使用口服藥療程中，最擔心的就是血球降低、肝功能指數升高。
這個副作用在口服藥使用後2-6週內發生的機會最高。 臨床上也碰過病人在口服藥10週後才發生肝功能指數升高的現象， 嚴重的副作用會導致猛爆性肝炎。 因此，我們要開立口服藥時都會特別詢問病人本身是否有 B型肝炎、C型肝炎、其它病毒性肝炎、酒精性肝炎等病史， 同時間是否有口服其它藥物，以免抗黴菌藥物與其他口服藥物產生交互作用， 增加毒性。在開藥之前會先抽血檢查全血球和基本肝功能， 口服藥物後2週、6週、10週會分別再次抽血檢查。
 
肝功能指數升高假如在肝指數正常值兩倍以內，停藥之後， 肝功能指數會於三個月內回到正常值。請病患在口服藥療程中， 注意自己是否有容易疲倦、噁心、腹痛、味覺異常、皮膚起紅疹等副作用， 不要熬夜、飲酒，以免影響肝臟代謝藥物的能力。

●香港腳、灰指甲的預防保健:
根據統計，一般民眾族群有10%感染香港腳，15%感染灰指甲，超過60歲以上的族群， 有40%感染灰指甲。台灣為亞熱帶氣候，黴菌在潮濕悶熱的環境最容易滋長， 假如沒有保持通風乾燥，黴菌很容易反覆感染，以下提供生活中的注意事項： - 保持足部乾燥。洗完澡或流汗以後，請趕快用面紙把腳縫、腳底的水擦乾， 可用吹風機的冷風或熱風把腳吹乾。身上的汗水先用濕毛巾，再用乾毛巾擦乾， 或是沖澡，如果可以，就換新的內衣。

- 請盡量穿通風合腳的鞋子或涼鞋，避免尖頭鞋壓迫腳尖、 或不合腳的鞋子磨擦腳跟、腳底。如果要穿襪子，請選擇能夠吸汗的棉襪， 不要穿尼龍襪或絲襪，襪子要天天換，自己的襪子要單獨清洗，不要和家人的混著洗。
- 不管在家裡或公共場所，請不要打赤腳，以免腳底皮膚和地面接觸，感染黴菌， 或把自己的黴菌傳染給別人。拖鞋不要共穿，家中成員如果有香港腳、灰指甲感染， 必須一起治療，避免交互傳染。

- 剪指甲的方式：許多民眾喜歡把指甲愈剪愈短，以為可以讓黴菌快快消失， 殊不知過度修剪時，破壞甲皮，很容易造成續發性的細菌感染、甲溝炎、甚至蜂窩性組織炎。 指甲最好剪到與手指、腳趾尖端齊平，或者是留長到露出指尖、趾尖一小條白邊，這樣的長度最剛好。

- 避免以手指或指甲搔抓感染部位，以免黴菌感染擴散為體癬、股癬。

 

●使用外用抗黴菌藥物的方式，步驟如下:
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